50万元医保药让患者自费购买，为何？

近日，一场肺移植患者家属与江苏无锡市人民医院之间的官司，将医保控费问题再次推向风口浪尖。张培爽（化名）的父亲因肺移植术后感染，在无锡市人民医院住院，先后购买了50多万元的自费药物。随后家人发现，这些药都在医保目录里。

医院表示，医院药房没有采购这些药，需要到位于医院一楼的康达药店购买。医保目录里的药，医院药房没有，让患者自费购买，这是为何？康达药店在无锡市人民医院内部，二者是否有关系？

2200元5ml的抗生素

2019年6月，张培爽（化名）的父亲因慢性肺源性心脏病，决定进行肺移植手术，他们选择了当时国内技术顶尖的无锡市人民医院，在术前评估一周后，医院通知他们可以进行手术。同年7月，张培爽的父亲在那里进行了双肺移植手术。

手术很成功，医生告诉他们说是“少见的好”。张培爽回忆，他父亲“恢复得像正常人一样”，8月底办理了出院。

△无锡市人民医院

2020年2月，张培爽的父亲感觉不适、乏力，于是前往南京的一家医院检查。“指标都不正常，当天马上住进南京的一家医院，他们诊断可能为巨细胞感染。”家里人回忆，2019年在无锡做肺移植手术时，有好多人的情况与张父差不多，都治愈了。

“把我爸转到无锡市人民医院，可能用了三天时间，他们确认我爸感染了一种叫克雷伯菌的细菌。2019年做手术时，在术后恢复期间，也得过这个病，当时他们用了一种抗生素叫锋卫灵。”

“锋卫灵”，通用名“注射用硫酸黏菌素”，是一种特效抗生素。张父在2020年的这一次感染，医生还是使用了这种药。“这一小瓶抗生素，目测只有5毫升， 2000多元钱。”

张培爽的父亲所用的“锋卫灵”，不是在无锡市人民医院的药房拿药，而是要拿着医生的处方，自费在医院一楼康达药店购买。

总台央广中国之声记者了解到，张培爽父亲2019年和2020年两次住院期间，家人光购买“锋卫灵”就花了近30万元。在寻找替代进口药的过程中，家属发现，“锋卫灵”在国家医保目录中。在总台央广中国之声记者获得的一段音频资料中，院方以没进这种药等原因，要求患者自费去医院一楼的康达药店购买。总台央广中国之声记者从江苏省卫健委官网查询《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》确认，“锋卫灵”在基本医疗保险药品目录中。

医保报销需要患者提供缴费清单，由医院在病人出院时开具。如果去外面的药店自费买药，意味着张培爽父亲所使用的近30万元的“锋卫灵”无法医保报销。

自费用上了白蛋白

让张家人困惑的，还有另一种叫白蛋白的药品。

2020年，张培爽父亲体内的白蛋白指标不佳。按照张培爽对媒体的介绍，当时主治医师建议他们通过“食补”来补充营养。在总台央广中国之声记者获得的一段音频资料中，双方谈到了白蛋白使用的问题，主治医师表示，“当然是用药更好。但为了帮你们省钱，就不给你们用。”当张家人表示希望用药之后，主治医师说跟主任反映一下，重新考虑治疗方案。

△白蛋白 网络图片

这之后，张培爽的父亲自费用上了白蛋白，买这种药一共花了72185元，而白蛋白也在医保目录中。此外，张培爽还根据父亲的处方，整理出了丙球、更昔洛韦等其他几种在医保目录中，却需要自费在康达药店购买的药品。

患者家属曾与主治医师提到相关问题，医生表示，多粘菌素和白蛋白虽然都在医保范围内，但无锡市人民医院没有引进，江苏省其他医院也都没引进这两种药，在本院使用这两种药品必须自费。

张培爽曾多次与无锡市人民医院医保处及药剂科协商，如果医院没有库存，是否能够临时采购药品。

医保处工作人员表示要跟主治医师核实。“人血白蛋白要指标低于30g/L才能用，肺移植和肺移植感染病人使用丙球不能报销，左西孟旦和两性霉素B都有适用范围。如果病人的病症在适用范围内则可以报销，病症不在适用范围内，即使用了药也不能报销。”

有证据显示，张培爽父亲的白蛋白指标一度低于30g/L，属于医保处所说的适用范围的，但也没有报销。

反复沟通中，张培爽觉得，医生、医保处、药剂科三方的回复就是个无解的循环。医生说医院没药，需要药剂科采购；药剂科说需要医生提出用药申请；医保处说不是在医保目录里就可以报销。

开在医院内部的药店是医院的药店吗？

记者在“天眼查”查询看到，无锡市康达药店成立于1999年4月，股东是无锡市第一人民医院，持股比例100%。无锡市第一人民医院已经在2007年与儿童医院等整建制组合，成立了无锡市人民医院。

张培爽和院方沟通时，院方一再强调，康达药店与医院没有关系。29日，总台央广中国之声记者拨通这家药店的电话，工作人员回复，“药店是医院的，但我们章只是药店的章，不是医院的章。这边是自费的，跟你讲清楚。”

张培爽的父亲已在2020年4月去世，因用药问题，张培爽将医院和药店告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元。这是他们一家计算的自费购药中按规定可报销的部分。两次住院，“锋卫灵”、白蛋白等自费购买的药品花费后来在法庭上被确认为524955元。

纳入医保目录的药品，医院没有库存，要求患者自费购买。业内人士告诉总台央广中国之声记者，其根本原因是医院有医保控费考核和药占比的要求。

控费考核可以简单理解为控制医保使用的额度。国家必须要协调、均衡医保大盘子里资金的使用，因此医院会有一定医保额度，如果高价药都从医院走，可能会影响医院的额度分配；而药占比，指的是药品的使用，不能在所有住院花费中占比太高。不管是医保控费还是药占比，目的都是解决以药养医的问题。但在具体执行中，患者可能会遇到实实在在的问题。

2018年，国家医保局曾发文，要求各地不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响合理用药需求。无锡市人民医院如何解释患者家属的疑问？开在医院里的康达药店和医院究竟什么关系？29日总台央广中国之声记者与院方联系，截至发稿前未得到回应。总台央广中国之声将继续关注事件进展。