复星联合健康保险陷“隔离险”争议：申请材料要求不一 理赔标准不透明

每日头条讯：近日，有多位投保人向记者表示，其在复星联合健康保险股份有限公司(以下简称“复星联合健康保险”)购买针对新冠肺炎意外险，在申请理赔时却一再被拒。据投保人表示，复星联合健康保险不认可官方隔离证明，亦前后多次让投保人提供不同证明材料，让人质疑理赔条件是否透明。

　　记者了解到，该保险产品为复星联合健康保险开发的涵盖新冠肺炎责任的意外险，宣传页面亦显示“居家也能赔”，但截至目前，已有超过160位投保人理赔遇到问题。资料显示，2017-2020年，复星联合健康保险连续四年亏损，亏损金额共计2.45亿元。2021年，该公司净利润为0.2亿元，扭亏为盈。

　　理赔标准不一

　　去年11月，陈静(化名)在复星联合健康保险购买“复星联合爱无忧意外伤害保险”，保单显示，被保险人在符合条件下可申请赔付新冠肺炎确诊津贴及强制隔离津贴。然而，陈静之后的理赔过程却不尽顺利。

　　“复星联合爱无忧意外伤害保险”保单，陈静提供

　　由于小区内有新冠肺炎病毒感染者，陈静所在小区从3月25日起开始保持“足不出户”状态，直至5月25日结束。4月初，陈静所在楼栋出现2例新冠肺炎阳性病例，陈静也因此成为密接身份而被要求居家隔离。

　　4月4日，陈静在“随申办”小程序开具居家隔离证明，用以申请被强制隔离期间的每日津贴保险金。随后，复星联合健康保险工作人员回电称不认可该材料，建议投保人先收集更多隔离证据，或者等待疫情结束，保险公司政策或将改变。

　　值得注意的是，上海市高级人民法院曾发文表示，被保险人提交的通过“随申办”等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据；而保险人如认为保险事故的发生或起止时间存在虚假的，应提供相应证据。5月6日，陈静在复星联合健康保险微信官方渠道进行第二次理赔申请，并提供隔离证明、上海高级人民法院、上海发布等相关解释证据。5月11日，陈静收到保险公司不予赔付的通知，原因为现有资料无法证实被保险人符合理赔条件。

　　*陈静提供的“不予赔付通知书”

　　陈静在网络平台发现有既往理赔成功案例，有投保人向其提供了强制隔离证明材料模板，并表示其通过该证明材料成功申请到赔付。资料显示，强制隔离证明材料为“复星联合爱无忧意外伤害保险”隔离津贴的申请理赔必须的材料，认可各级政府、各级卫健委、街道、管理委员会、居委会提供的正式隔离证明材料，材料中需要有明确的被隔离人身份信息、隔离原因、隔离起止时间、隔离地点及官方印章。

　　5月18日，陈静按照上述模板，将居委为其出具的隔离证明提交至保险理赔渠道，并于5月19日再次收到回复，而这次，她需再次提供由防疫办下发的被追踪为与新冠患者密接的证明材料。此外，5月27日，另有投保人向记者提供其收到的理赔回复，保险公司要求其除提供上述材料外，还需包含相应的集中隔离证明及未集中隔离原因情况说明。

　　*上图为陈静所需补充材料，下图为另一投保人所需补充材料

　　令陈静不解的是，同一份保险产品，被保险人情况相似，且提供的强制隔离证明材料包含元素相同，为何保险公司的理赔标准会一再发生变化？

　　全联并购公会信用管理委员会专家安光勇向《中国科技投资》记者表示，初期的隔离险，理赔困难问题较多，需进行相应调整，“从立场上来讲，消费者和保险公司本身存在利益冲突。因此，整个理赔一定要完全根据客观的契约精神来进行，而非通过感性、人性化等主观来进行”。

　　北京盈科(上海)律师事务所律师黄丹告诉记者，目前疫情形势下，保险公司费率被击穿，面临高额亏损，因此险企惜赔，收紧理赔口径，“我们见到同样的理赔材料在不同的日期提交给保险公司，却得到了截然不同的理赔结果”。

　　针对保险公司要求投保人多次提交材料的情况，黄丹表示，该行为不符合《保险法》第22条规定，保险人按照合同约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

　　无理拒赔惹争议

　　资料显示，“复星联合爱无忧意外伤害保险”为复星联合健康保险开发的涵盖新冠肺炎责任的意外险，产品于2020年上线。最初上线时，该保险产品包含确诊新冠肺炎身故保障最高50万元，以及新冠肺炎医学隔离津贴100元/天，最高30天。彼时最低保费为78元/年。

　　去年，陈静购买该保险时花费43元，宣传页面显示，其可拓展赔付强制隔离津贴200元/天，最高30天，此外，新冠肺炎轻型或普通型赔付确诊津贴1000元，重型或危重型赔付3000元，之后该保险价格上涨至59元，目前，“复星联合爱无忧意外伤害保险”已下架。

　　陈静告诉记者，自己是在社交平台看到“复星维权群”，于是申请加入，截至目前，群内人员已超160人。在该维权群中，大部分投保人为因疫情原因被强制居家隔离或集中隔离，亦有少部分人因感染新冠肺炎病毒而在医院进行隔离。

　　有投保人此前感染新冠肺炎病毒，目前已出院。出院时，其在方舱医院开具“解除隔离单”，上面显示“核酸检测阳性和新型冠状病毒感染”，而复星联合健康保险经纪人告诉投保人，需开具带有病症分型(如轻症、重症等)的证明文件，方可赔付确诊津贴及隔离津贴。

　　对此，黄丹表示，依据卫健委发布的第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，新型冠状病毒核酸检测阳性属于确诊病例，客户应当获赔确诊津贴。黄丹认为，“关于保险公司合同约定的‘轻型或普通型’与‘重型或危重型’的分类，是理赔金额多与少的区分，但绝不是赔与不赔的区分。在客户无法提供病症分型的情况下，保险公司应先按照轻型进行赔付，而绝不是因为提供不出相关分型证明而拒赔”。

　　黄丹建议，投保人可尝试去监管部门投诉，如银保监会等，更进一步，亦可尝试诉讼途径，针对人身保险的诉讼，可选择在常住地法院起诉，方便其维权。

　　业内人士武忠言向《中国科技投资》记者表示，投保人在选购“隔离险”产品时，需擦亮眼睛看清条款规定，不应只轻信天花乱坠“博眼球”的广告宣传，也应存有“花钱不多、买个心安”之心理。作为保险产品宣传推广平台，亦应以人民为中心，秉持最大诚信原则，客观真实向投保人推荐产品，勿因眼前利益而损害保险行业形象。

　　资料显示，复星联合健康保险成立于2017年，由上海复星产业投资有限公司、广东宜华房地产开发有限公司、宁波西子资产管理有限公司、重庆东银控股集团有限公司等六家股东共同发起设立，主要经营范围包括健康保险业务、意外伤害保险业务等。

　　2017-2020年，复星联合健康保险连续四年亏损，共计亏损了2.45亿元。2021年，复星联合健康保险营业收入为32.42亿元，同比增长47.95%；净利润为0.2亿元，实现扭亏为盈。

　　复星联合健康保险在其年报中表示，公司经营的产品均为健康险和意外险产品，业务收入按险种主要分为个险和团险两种。2021年，该公司个险保费收入为32.32亿元，同比增长66.85%，个险中的健康保险和意外伤害保险收入分别为30亿元和2.23亿元，分别同比增长58.11%和547.22%。

　　针对复星健康保险产品理赔及意外险保费收入大涨等问题，记者致函该公司，截至发稿，未获回复。